dnes má meniny Roman Romana
zajtra Matej
23.2. 2018
Novorodenci matiek s DIABETES MELLITUS
Printer-friendly versionSend by emailPDF version

Skupinu novorodencov matiek s diabetes mellitus tvoria novorodenci diabetických matiek a matiek s gestačným diabetom (diabetes manifestujúci sa počas gravidity).

Diabetes mellitus gravidnej ženy významne ovplyvňuje vyvíjajúci sa plod a stav novorodenca.

Postihnutie plodu a klinický stav novorodenca preto zavisí od závažnosti a kompenzácie ochorenia matky a od obdobia gravidity, v ktorom nepriaznivé vplyvy pôsobia. Pri nekompenzovanom diabete matky je zvyčajne pôrodná hmotnosť nadpriemerná (v termíne pôrodu nad 4500 gramov). Pri cukrovke s cievnymi komplikáciami však býva plod často hypotrofický (malý vzhľadom na dĺžku gravidity).

ETIOPATOGENÉZA
V I. trimestri gravidity (embryologické obdobie ) sa ochorenie matky môže prejaviť vznikom kongenitálnych (vrodených) malformácií plodu - diabetická embryopatia alebo až odumretím plodu. Všeobecné riziko vrodených chýb, ktoré je normálne u novorodencov 3%, je u potomstva diabetičiek asi 3 - 4 x vyššie. Spravidla ide o nešpecifické vrodené chyby (najčastejšie vrodené chyby srdca, kostnosvalového spojenia a centrálneho nervového systému) a ani samotná diabetická embryopatia doposiaľ nebola bližšie špecifikovaná. Patogenetickými činiteľni diabetickej embryopatie sú hypoglykémia (znížená hladina glukózy), hyperglykémia (zvýšená hladina glukózy) a ketoacidóza (rozvrat vnútorného prostredia organizmu spôsobený produktami metabolizmu). Výkyvy glykémie sú preto pravdepodobne hlavnými príčinami vzniku vrodených chýb a potratov.

V II. a III. trimestri gravidity (fetálne obdobie) hyperglykémia matky spôsobuje zvýšený prívod glukózy do plodu. Fetálna hyperglykémia stimuluje hyperpláziu (zmnoženie) β buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu a zvýšenú tvorbu hormónu inzulínu. Inzulín upravuje glykémiu plodu na normálne hodnoty. Zároveň sa však začína prejavovať aj jeho anabolický účinok na plod, ktorý sa klinicky prejavuje ako diabetická fetopatia. Anabolický efekt hyperinzulinizmu (zvýšených hodnôt inzulínu ) spočíva v urýchlení rastu plodu, a nadmernej tvorbe glykogénu a tuku, ktoré sa ukladajú v orgánoch (pečeň, srdce, nadobličky). Výsledkom je makrosomický (veľký) plod a organomegália (zväčšenie orgánov). Vplyv inzulínu sa prejavuje aj na pupočníku a placente. Vedie k ich prestavbe a zväčšeniu. Nakoľko patologicky zmenená placenta nestačí zvýšeným nárokom rýchle rastúceho plodu (u nekompenzovaných diabetičiek), hrozí v 36. - 37. týždni gravidity asfyxia (nedostatok kyslík ) plodu, ktorá môže vyvolať jeho predčasný pôrod alebo odumretie plodu.

KLINICKÝ OBRAZ A MOŽNÉ KOMPLIKÁCIE U PLODU A NOVORODENCA
Typická je obezita, makrosómia (veľký plod) s veľkým trupom, ktorý kontrastuje s malou hlavičkou. Tvár je mesiačikovitá, rúžová. Časté sú poruchy správania, dieťa býva dráždivé, máva tremor (tras) končatín, hypertonus (zvýšený tonus kostrového svalstva) alebo naopak hypotonus ( znížený tonus kostrového svalstva ). Dieťa je apatické (nereaguje na bežné podnety) a slabo saje.

To všetko sú vlastne prejavy hypoglykémie, ktoré možno pozorovať už v prvých 12 hodinách života. Je spôsobená zastavením prívodu glukózy od matky a pretrvávaním zvýšenej tvorby inzulínu u novorodenca a následnej zvýšenej utilizácie (spotrebuvávaním) glukózy. Táto hormonálna dysregulácia pretrváva u novorodencov počas prvých dní života (dĺžka zavisí od závažnosti stavu pred narodením), vyžaduje si pravidelné monitorovanie a následnú terapiu.

V dôsledku ukladania glykogénu a tuku je u novorodenca zväčšená pečeň (hepatomegália), zhrubnutý pupočník, u matky zväčšená placenta.

Častou komplikáciou gravidity diabetickej matky je praematurita (nedonosenosť, nezrelosť) plodu v dôsledku predčasného odlupovania placenty, jej nedostatočnej funkcii, alebo vzniku gestózy. V dôsledku nezrelosti plodu preto často vznikajú komplikácie popôrodnej adaptácie, najmä srdcovocievneho a respiračného systému. Jej najčastejšími prejavmi sú poruchy dýchania - tachypnoe (zrýchlené dýchanie), dyspnoe (sťažené dýchanie), ku ktorým sa pripájajú cyanóza (modré sfarbenie kože a slizníc) a tachykardia (zvýšená srdcová frekvenciia). Makrosomia plodu môže byť zase príčinou pôrodného traumatizmu.

DIAGNÓZA
Opiera sa o anamnestický údaj cukrovky u matky a charakteristický klinický obraz novorodenca. Obe informácie sa dopĺňajú laboratórnym vyšetrením predovšetkým glykémie, bilirubínu, ionogramu a krvného obrazu.

TERAPIA
Začína sa ihneď po narodení šetrným ošetrením a umiestnením dieťaťa v termoneutrálnom prostredí (inkubátor). Monitorujú sa vitálne funkcie - frekvencia srdca, EKG, tlak, počet dychov, saturácie kyslíkom a laboratórne parametre uvedené pri diagnóze. Hladina glykémie sa kontroluje v pravidelných intervaloch (spočiatku každú hodinu). Od jej hodnôt sa odvíja aj terapia a následná ďalšia kontrola glykémie. Cieľom terapie je udržanie glykémie nad 2,6mmol/l. Dôležité z tohto pohľadu je preto kŕmenie novorodenca krátko po narodení materským mliekom v krátkych intervaloch (menej ako 2 hodiny). V prípade intolerancie perorálneho príjmu alebo extrémne nízkych hodnôt glykémie sa aplikuje infúzia glukózy. Nediagnostikovaná a neliečená hypoglykémia môže byťv neskoršom veku dieťaťa príčinou jeho psychomotorickej retardácie.

PREVENCIA
Spočíva v starostlivom sledovaní matky so snahou o čo najlepšiu kompenzáciu jej cukrovky už pred otehotnením. Ak sa totiž glykémia v gravidite nezvýši nad 8,35mmol/l, zabráni sa tým makrosómii a intrauterinnej asfyxii (nedostatku kyslíka u plodu), zníži sa výskyt vrodených chýb a komplikácií postnatálnej adaptácie.

Aby gravidita matky s diabetes mellitus prebehla bez kompolikácií, je závislá od pravidelných a precíznych kontrôl, vykonávaných spoločne špecialistami pre rizikovú graviditu a diabetológmi.

V súčasnosti prebieha celoplošné screeningové vyšetrenie u všetkých gravídnych žien medzi 28. - 30. týždňom gravidity, ktoré spočíva vo vykonaní O-GTT (orálny-glukózo-tolerančný test). Počas testu, ktorý sa robí ráno, nalačno, mamička vypije koncentrovaný roztok glukózy (cca 1g glukózy na 1kg hmotnosti v 200 ml vody). Po 30 minútach od vypitia roztoku sa odoberá moč a 2 hodiny po vypití hladina glykémie v krvi. Test slúži predovšetkým na zachytenie mamičiek s gestačným diabetom (diabetes manifestujúci sa počas gravidity).

SLEDOVANIE POČAS GRAVIDITY
Pacientky s diabetes mellitus majú v rámci sledovania v diabetologických poradniach možnosť prekoncepčnej (pred otehotnením) konzultácie o riziku ochorenia a postupe počas gravidity. Potrebné sú predovšetkým precízne kontroly a monitorovanie hladín glukózy pred a počas gravidity, taktiež vhodné nastavenie liečby a jej úprava podľa hladín glukózy a klinického stavu matky.

Pre možný vznik vrodených vývojových anomálií na začiatku gravidity - obdobie organogenézy (vývoj orgánov) - je preto potrebné dôkladné sledovanie budúcej mamičky od prvých týždňoch gravidity. Okrem cukrovky sa sleduje srdcovocievny systém - najmä tlak krvi, obličkové funkcie, robia sa očné vyšetrenia, hladina AFP (α-fetoproteínu), neskôr k nim pribudnú pravidelné ultrazvukové kontroly, pri ktorých sa zaznamenáva rast plodu a množstvo plodovej vody (po 20. týždni gravidity). Postupujúcim gestačným vekom sa pravidelné kontroly zintenzívňujú na 2x týždenne. V prípade nepriaznivých výsledkov testov a vyšetrení sa u závažných stavov pre vysoké riziko poškodenia plodu gravidita aktívne ukončuje pred termínom pôrodu (36. – 38. týždeň).

PROGNÓZA
Centralizáciou a vysokou kvalitou prenatálnej i neonatálnej starostlivosti možno dosiahnuť významné zlepšenie inak vysokých hodnôt perinatálnej úmrtosti (udáva počet mŕtvonarodených a počet zomrelých novorodencov do siedmeho dňa života na 1000 pôrodov), ako aj zníženie počtu a závažnosti odchýlok popôrodnej adaptácie a zníženie pridružených vrodených vývojových chýb. U všetkých detí po prepustení do domácej starostlivosti je potrebná dlhodobá dispenzarizácia.

MUDr. Róbert Dinka

FOTO © Vlado Nagy